本以為揣著用社?？?/a>騙來(lái)的錢(qián)過(guò)上好日子，卻不知聰明反被聰明誤，因?yàn)轵_取醫(yī)?；鸢炎约候_進(jìn)了班房。市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人昨日表示，5人因騙取醫(yī)?；?，分別被追究刑事責(zé)任，這在我市歷史上還是首次。
　　1 每月有1萬(wàn)人數(shù)據(jù)異常
　　據(jù)介紹，截至2012年底，我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1150萬(wàn)，工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1003萬(wàn)，均居全國(guó)各大中城市的前列。去年，我市門(mén)診就診為3000余萬(wàn)人次，住院為32萬(wàn)人次，且每年以15%-20%的比例上升。加之2011年國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，醫(yī)保業(yè)務(wù)量更是成倍快速增長(zhǎng)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍越來(lái)越廣，醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴(kuò)大，加深了對(duì)醫(yī)保基金管理的難度。據(jù)介紹， 每月大約1萬(wàn)人左右就醫(yī)數(shù)據(jù)異常，其中可能涉及套現(xiàn)醫(yī)?；?、違規(guī)就醫(yī)等行為。
　　為維護(hù)社保基金安全，社保局自2012年4月正式成立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督處，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療監(jiān)管工作帶來(lái)的新挑戰(zhàn)。目前，全市醫(yī)療監(jiān)督工作人員(公務(wù)員)45人，聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員28人。在五個(gè)較大的分局設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)療監(jiān)督科，主要負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務(wù)情況監(jiān)管工作，參保人就醫(yī)行為監(jiān)管工作，門(mén)診大病待遇審批等。
　　去年4～12月，他們累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600余家，檢查病歷近1.7萬(wàn)份，查出違規(guī)病歷3000余份，涉及違規(guī)金額130余萬(wàn)元，核卡約10萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)冒卡住院、非醫(yī)保記賬住院6例。檢查處方診療單等100余萬(wàn)張，違規(guī)金額63萬(wàn)元。
　　該局還對(duì)參保人就醫(yī)行為監(jiān)管。一是規(guī)范參保人門(mén)診就醫(yī)行為，抓好參保人就醫(yī)行為的監(jiān)管工作。二是對(duì)年度門(mén)診費(fèi)用數(shù)額巨大的群體進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查約談。對(duì)年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用較大的20余名參保人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析并約談?wù){(diào)查，個(gè)別參保人已退款，其他參保人也已申請(qǐng)退款。

　2 一罪犯一年開(kāi)藥49萬(wàn)元
　　據(jù)介紹，2010年9月，馬某到參保人陳某家當(dāng)保姆。雇主陳某長(zhǎng)期患病，期間馬某經(jīng)常私自帶著雇主的社?？?/a>到醫(yī)院開(kāi)藥。開(kāi)多開(kāi)少都無(wú)人察覺(jué)，馬某看到了其中的好處。經(jīng)常謊稱(chēng)受雇主委托大量開(kāi)藥，漸漸地被蹲守的“藥販子”盯上。藥販子承諾刷到藥品按50%到55%的比例返現(xiàn)給馬某，馬某開(kāi)始與藥販子“聯(lián)手”。直到雇主陳某麟去世后，馬某仍繼續(xù)使用其名義“套藥”長(zhǎng)達(dá)半年，犯罪期間騙了醫(yī)保費(fèi)用20萬(wàn)左右。
　　還有參保人與家屬共同參與詐騙。梁某用母親的社?？ǘ啻蔚?a href=http://www.32tj.com/shenzhen/ target=_blank class=infotextkey>深圳不同醫(yī)院違規(guī)刷卡取藥，虛構(gòu)夸大母親許某的病情，騙取醫(yī)生處方，開(kāi)藥后將藥物轉(zhuǎn)給藥販子，一年內(nèi)違規(guī)開(kāi)藥金額有49萬(wàn)多。最終被判處有期徒刑三年并罰款。
　　市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，調(diào)查中如發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，會(huì)交公安機(jī)關(guān)立案查處，首批受調(diào)查的，有5人騙取高額醫(yī)保金額均被追究了刑事責(zé)任。
　　“套藥”騙醫(yī)保，持卡人常在短時(shí)間內(nèi)到多個(gè)醫(yī)院刷卡取藥，而醫(yī)生在就診時(shí)并不知曉這樣的異常情形，無(wú)法分辨是真需要還是“套藥”。“我們希望推出第三代社?？?。”社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人針對(duì)這一情況向記者透露，“第三代社?？▽⑼瑫r(shí)具備社保功能、金融功能、還有電子病歷的記錄，醫(yī)生能及時(shí)查看病人的就診記錄，可以避免上述情況。”據(jù)了解，第三代社?？▽⒂型诮衲晖瞥?，采取參保人自愿更換的原則。

　3 有醫(yī)生參與醫(yī)保套現(xiàn)
　　醫(yī)保基金被騙，犯罪分子這么神通廣大?不全是。個(gè)別醫(yī)生暗中協(xié)助，成為諸多原因中重要的一個(gè)。
　　市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人昨日表示，有醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員勾結(jié)院外人員為換藥、套現(xiàn)提供方便。還有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)不按診療常規(guī)開(kāi)藥，被不法分子以“代開(kāi)藥”為借口而利用。
　　另一個(gè)原因是，不法分子日益猖獗。他們利用部分參保人愿意套取現(xiàn)金使用的心理，通過(guò)醫(yī)院蹲點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)、街頭廣告、短信等不法手段散播信息，進(jìn)而瘋狂套現(xiàn)謀取不當(dāng)利益。
　　據(jù)市社保局醫(yī)保監(jiān)督處負(fù)責(zé)人介紹，許多參保人把醫(yī)保基金的個(gè)人賬戶(hù)視為“自己口袋里的錢(qián)”，受不法分子鼓吹“閑錢(qián)不如活用”，卻不知道社保卡并非“儲(chǔ)蓄卡”。社保卡的個(gè)人賬戶(hù)是社保專(zhuān)項(xiàng)基金的一部分，是許多參保人共同的“救命錢(qián)”。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。違反規(guī)定構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。目前，深圳大部分參保人年輕、少疾病，個(gè)人賬戶(hù)積累較多。部分人認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)是個(gè)人的財(cái)產(chǎn)可以自由支配，這種認(rèn)識(shí)加上套現(xiàn)誘惑，特別是套現(xiàn)的渠道多而且方便，讓有些參保人只看眼前利益，寧愿自己損失資金主動(dòng)參與套現(xiàn)，甚至沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種套現(xiàn)基金的行為是犯罪。
　　這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，還有一個(gè)原因是醫(yī)保監(jiān)管人員嚴(yán)重不足。據(jù)了解，中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)保每1萬(wàn)參保人配備2名監(jiān)管人員。深圳1150萬(wàn)醫(yī)保參保人，直接參與醫(yī)保監(jiān)管工作的不到80人，平均1名監(jiān)管人員服務(wù)監(jiān)管15萬(wàn)參保人。目前，有個(gè)人賬戶(hù)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人約240多萬(wàn)，住院及勞務(wù)工醫(yī)保參保人910萬(wàn)，每月大約1萬(wàn)人左右就醫(yī)數(shù)據(jù)異常，其中可能涉及套現(xiàn)醫(yī)?；?、違規(guī)就醫(yī)等行為，監(jiān)管人員即使全部投入也難以一一查處到位。同時(shí)，除了監(jiān)管參保的就醫(yī)行為，還要監(jiān)管近1500定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，工作人員嚴(yán)重不足。

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