項(xiàng)目名稱

申報(bào)單位名稱

（蓋章）

地址(空間地址)

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

□事業(yè)單位 □國有企業(yè)   □民營企業(yè) □其他

所屬類別

□創(chuàng)客空間 □創(chuàng)業(yè)咖啡 □創(chuàng)客服務(wù)平臺 □創(chuàng)業(yè)苗圃 □科技企業(yè)孵化器 □加速器 □產(chǎn)業(yè)園

成立時間

場地面積

物業(yè)權(quán)屬

自有（ ）/租賃（期限：   年   月起租，租期 年）

空間定位

（所屬行業(yè)）

專職管理人員數(shù)

在孵企業(yè)和團(tuán)隊(duì)數(shù)量

累計(jì)畢業(yè)企業(yè)和團(tuán)隊(duì)數(shù)量

聯(lián)系方式

姓名

手機(jī)

電子郵件

傳真

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

孵化器和眾創(chuàng)空間建設(shè)、公共配套等基本情況

主要負(fù)責(zé)人簡介

定位、特色服務(wù)

管理團(tuán)隊(duì)介紹

運(yùn)營管理制度介紹

服務(wù)模式和內(nèi)容（含導(dǎo)師、培訓(xùn)、路演、沙龍、大賽、資源對接等）

成功孵化案例

附件

運(yùn)營機(jī)構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件