在續(xù)保期間，鄒先生到醫(yī)院做了個(gè)冠脈造影手術(shù)，保險(xiǎn)公司也承諾可理賠。但當(dāng)鄒先生拿著3萬(wàn)余元賬單要理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司又說(shuō)鄒先生隱瞞了病史，不予理賠。
保險(xiǎn)宣傳很誘人
鄒先生告訴記者，招商信諾智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的宣傳材料講得很好，保險(xiǎn)公司給投保人全額報(bào)銷門診和住院的費(fèi)用。還可免費(fèi)預(yù)約上海各大醫(yī)院特色門診的專家。
2015年2月15日，鄒先生首次投保，花了23000元保費(fèi)。同年3月26日，鄒先生去某醫(yī)院看了一次病，被診斷為肥厚性心臟病，包括201元的掛號(hào)費(fèi)在內(nèi)，共花了981元。投保的第一年，鄒先生就看了這一次病。因?yàn)轶w驗(yàn)良好，他又花20000多元，續(xù)保一年。
承諾理賠后又反悔
2016年5月，即續(xù)保三個(gè)月后，鄒先生因心臟問題去某知名三甲醫(yī)院看專家門診。“醫(yī)生檢查后建議我做一個(gè)心臟冠脈造影手術(shù)，看看是否需要心臟搭橋。”
鄒先生告訴記者，因?yàn)樽约合氲叫诺眠^(guò)的醫(yī)院去做造影手術(shù)，而該險(xiǎn)種條款要求，“若未取得預(yù)授權(quán)，可能造成理賠延遲，也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項(xiàng)”，于是，鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線，并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請(qǐng)授權(quán)。電子郵件稱：“因?yàn)樾呐K病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”，并詳細(xì)敘述了做冠脈造影時(shí)間和相關(guān)醫(yī)生的姓名。
第二天下午，鄒先生收到招商信諾回復(fù)的電子郵件：“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息，根據(jù)您的病情，如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA及其他心臟檢查，包括血液檢查及心臟B超等，以及相應(yīng)的藥物治療，我司均可賠付。”
有了電子郵件的背書，鄒先生沒有后顧之憂了。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后，醫(yī)生認(rèn)為不需進(jìn)行心臟搭橋，鄒先生就拿著3萬(wàn)多元的發(fā)票出院了。可當(dāng)他向招商信諾申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭到了刁難。“對(duì)方說(shuō)我隱瞞了病史，不賠付，不續(xù)保。”
針對(duì)鄒先生投訴一事，記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢問相關(guān)問題，截至昨晚發(fā)稿時(shí)，對(duì)方未回復(fù)。
律師觀點(diǎn)
北京（上海）大成律師事務(wù)所顧偉律師認(rèn)為，鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，就能獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)?，F(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項(xiàng)，且發(fā)郵件給招商信諾詳細(xì)說(shuō)明了情況，也得到對(duì)方的賠付承諾肯定。
根據(jù)鄒先生所述，其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元，招商信諾予以了理賠，在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查，共花費(fèi)3萬(wàn)余元，招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付。
如果鄒先生所述以上情況屬實(shí)，第一，在鄒先生購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，招商信諾的銷售人員應(yīng)對(duì)其病史情況予以核實(shí)。第二，在投保第一年，鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付，且第二年進(jìn)行了續(xù)保，這也表明了招商信諾認(rèn)為鄒先生患該病進(jìn)行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況。第三，招商信諾在第一次進(jìn)行賠付且同意續(xù)保的前提下，第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為。第四，還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形。最后，如招商信諾所稱鄒先生隱瞞了上述病史，其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。